국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.10.11, 2012.8.31, 2016.8.4> 제1조의2(요양급여 대상의 여부 결정에 관한 원칙) 보건복지부장관은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성 등 임상적 유용성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익 및 건강보험 재정상황 등을 고려하여 요양급여대상의 여부를 결정해야 한다. <개정 2020.10.8> 제2조(요양급여의 절차) 제3조(요양급여의 신청) 제3조의2(요양병원 입원진료 현황의 고지) 제4조(급여의 제한여부의 조회 등) 제4조의2(요양급여일수의 확인) 가입자등은 요양급여일수에 대한 확인을 공단에 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 요양급여비용이 청구되어 지급된 요양급여내역별 요양급여일수를 문서, 팩스 또는 정보통신망 등을 이용하여 지체 없이 해당가입자등에게 통보하여야 한다. <개정 2009.7.31> 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 제5조의2(중증질환심의위원회) 제5조의3(동일성분 의약품의 중복 처방ㆍ조제 제한) 가입자등이 3개 이상의 요양기관을 방문하여 동일한 상병(傷病)으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다. 이 경우 구체적인 인정기준과 관리 등 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.3.19> 제5조의4(심사제도운영위원회) 제6조(요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송 등) 제7조(요양급여비용 계산서ㆍ영수증의 발급 및 보존) 제8조(요양급여대상의 고시) 제8조의2(의료연구개발기관의 임상연구에 대한 특례) 제8조의3(방문요양급여 실시 사유) 법 제41조의5에서 "질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 의료기관을 방문하기 어려운 경우를 말한다. 제9조(비급여대상) 제9조의2(요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인) 제10조(행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정신청) 제10조의2(약제 요양급여의 결정신청 등) 제11조(행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여의 결정) 제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) 제12조(상대가치점수등의 조정 등) 제13조(직권결정 및 조정 등) 제13조의2(독립적 검토절차) 제13조의3(독립적 검토) 제13조의4(신청인의 의견 제출) 제13조의5(재평가 등) 제14조(결정 및 조정 등의 세부사항) 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 결정ㆍ조정, 요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 등에 필요한 세부사항과 제11조제8항에 따른 전문평가위원회의 종류ㆍ구성ㆍ운영, 평가의 내용ㆍ절차ㆍ방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2011.12.2, 2015.9.21, 2018.12.31> 제14조의2(적합성평가위원회의 설치 등) 제14조의3(선별급여의 실시조건) 제14조의4(선별급여의 적합성평가를 위한 자료 제출) 제14조의5(선별급여의 실시 제한) 제15조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 별표 2 제4호가목 및 나목에 따른 비급여대상 기준에 대하여 2024년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.